财政部关于公布取消部分政府性基金项目的通知

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

福建省三明市人大常委会


三明市人民代表大会常务委员会议事规则


(1998年2月12日市九届人大常委会第一次会议通过)

　　根据《宪法》、《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》和《福建省各级人民代表大会常务委员会监督工作条例》的有关规定，结合市人民代表大会常务委员会的工作实践，制定本规则。
　　
一、会议的召开

　　第一条　　市人民代表大会常务委员会会议每两个月至少举行一次。必要时，可以临时召开会议。
　常务委员会会议由主任召集并主持。主任可以委托副主任主持会议。
　　第二条　　常务委员会会议必须有常务委员会全体组成人员的过半数出席，才能举行。
　　常务委员会组成人员，除同意请假的外，必须出席会议。
　　第三条　　常务委员会举行会议时，一般召开全体会议,也可以召开分组会议。
　　分组会议由主任会议决定。
　　第四条　　主任会议拟订常务委员会会议议程、日程安排草案，提请常务委员会全体会议通过。
　　在常务委员会会议期间，因特殊情况需变更会议议程，由常务委员会会议决定；需变更日程安排，由主任会议决定。
　　常务委员会会议召开日期、建议会议讨论的主要事项，应提前通知常务委员会组成人员及有关列席人员。临时召集会议，临时通知。
　　第五条　　常务委员会举行会议时，市人民政府、市中级人民法院、市人民检察院、常务委员会工作机构、县(市、区)人大常委会负责人应列席会议。
　　可酌情邀请本行政区域内的部分全国、省、市人民代表和乡镇人大主席列席会议。
　　第六条　　常务委员会全体会议和分组会议，应该充分发扬民主，实行民主集中制。
　　第七条　　常务委员会会议听取和审议“一府两院”及其政府部门的工作报告，常委会办公室一般应在会议举行前7天发至常务委员会组成人员。

　 　　　　　二、议案的提出和审议

　　第八条　　依法提出议案，提案机关或提案人员原则上应在常务委员会会议举行前15天以书面形式提出。
　　市人民政府、市中级人民法院、市人民检察院提出的议案，必须经市长、法院院长、检察院检察长签署。
　　第九条　依法提出的议案，主任会议可以先交有关工作委员会研究，提出报告，再决定是否提请常务委员会会议审议。
　　主任会议决定不提请常务委员会会议审议的议案，应向常务委员会会议报告或向提案人说明。
　　第十条　　列入常务委员会会议议程的议案，提案机关或提案人员、常务委员会的有关工作部门应当提供有关资料。必要时，在全体会议、分组会议作议案的补充说明。
　　第十一条　凡任免案，提请任免机关的负责人应向主任会议详细介绍被任免人员的情况，由主任会议决定是否提请常务委员会会议审议。
　　常务委员会会议审议任免案时，提请任免机关负责人应到会介绍情况、听取意见、回答询问。
　　常务委员会会议审议任免案时，可以通知拟任人员到会简述任职作为。
　　第十二条　向常务委员会提出补选出缺的省人民代表大会的个别代表的候选人，有关机关应书面提供候选人的情况。
　　向常务委员会提出罢免省人民代表大会个别代表的议案，由主任会议决定提请常务委员会会议审议或先交有关部门进行调查，提出报告，再提请常务委员会审议。
　　第十三条　常务委员会会议审议议案中，认为必要时可以组织对于特定问题的调查委员会。调查委员会的调查报告，常务委员会经审议，可作出相应的决议、决定。

　 　　　　三、听取和审议工作报告

　　第十四条　市人民政府及其各委、办、局和市中级人民法院、市人民检察院向常务委员会作工作报告，由政府、法院、检察院的主要负责人及受政府委托的有关部门主要负责人到会报告，听取审议意见。
　　第十五条　主任会议可以根据常务委员会会议建议议题,组织常务委员会组成人员或部分省、市人大代表进行视察、调查。调查或视察情况应向常务委员会会议报告。
　　第十六条　常务委员会全体会议听取工作报告后，可由全体会议或分组会议进行审议。
　　常务委员会会议听取并审议工作报告，可根据情况作出相应的决议、决定。
　　第十七条　常委会工作机构可以对提请常务委员会会议审议的工作报告提出意见，经主任会议同意，作为初审意见向常务委员会会议报告。
　　常务委员会会议的审议意见，在本次会议通过后印发常务委员会组成人员和“一府两院”及有关部门。
　　第十八条　常委会工作机构初审意见、调查或视察报告、常务委员会组成人员在全体会议或分组会议上的发言( 须经发言人审阅同意)， 均可作为常务委员会会议审议意见的附件。

　 　　　　　　　四、质　询

　　第十九条　质询案由主任会议决定，交受质询机关的负责人在本次常务委员会会议上或下一次常务委员会会议上作口头答复或书面答复。
　　质询案以书面答复的，应由受质询机关负责人签署并印发常务委员会组成人员。
　　第二十条　常务委员会组成人员半数以上对被质询机关答复不满意的，受质询机关应在10天内再次答复。必要时，由常务委员会作出相应的决定。
　　第二十一条　质询案在受质询机关未作出答复前，提质询案人要求撤回的，该质询案即行终止。

　 　　　　　　五、发言与表决

　　第二十二条　常务委员会组成人员和列席会议人员在常务委员会会议上的发言，最多不超过三十分钟，第二次对同一问题的发言不超过十分钟。经会议主持人同意，可以延长发言时间。
　　第二十三条　列入常务委员会会议议程的议案，在审议中有重大问题需要进一步研究的，根据多数委员的意见，可以暂不付表决，交有关部门进一步研究提出报告，在下一次常务委员会会议再审议表决。
　　第二十四条　常务委员会会议的决议、决定和任免事项由常务委员会全体组成人员的过半数赞成票通过。
　　表决可采取无记名投票或举手方式。
　　任免案应逐人表决。
　　表决结果由会议主持人当场宣布。
　　第二十五条　交付表决的议案，有修正案的，先表决修正案。
　　第二十六条　常务委员会会议通过的文件和会议纪要，由主任或副主任签发。
　　第二十七条　本规则自通过之日起施行，原议事规则同时废止。